氏名 初診日（診察券に記載） メールアドレス Q1.当院で受けられている診療内容はどれにあたりますか。 EDAGAEDおよびAGA 新型コロナ感染症に罹患したことのある方（ワクチン接種済みの方含む） Q2.感染の時期はいつ頃でしたか？ ---2020.012020.022020.032020.042020.052020.062020.072020.082020.092020.102020.112020.122021.012021.022021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.102021.112021.122022.012022.022022.032022.042022.052022.062022.072022.082022.092022.102022.112022.12 Q3.入院で治療を受けた方の期間はどのくらいでしたか？ 数日1週間1ヶ月3ヶ月6か月1年1年以上 Q4.自宅などで療養された方の期間はどのくらいでしたか？ 数日1週間1ヶ月3ヶ月6か月1年1年以上 新型コロナワクチンを接種した方 Q5.接種を受けた時期はいつですか（1回目） ---2021.022021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.102021.112021.122022.012022.022022.032022.042022.052022.06 Q6.接種を受けた時期はいつですか（2回目） ---2021.022021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.102021.112021.122022.012022.022022.032022.042022.052022.06 Q7.接種を受けた時期はいつですか（3回目） ---2021.022021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.102021.112021.122022.012022.022022.032022.042022.052022.062022.072022.082022.092022.102022.112022.12 Q7-a.接種を受けた時期はいつですか（4回目） ---2021.022021.032021.042021.052021.062021.072021.082021.092021.102021.112021.122022.012022.022022.032022.042022.052022.062022.072022.082022.092022.102022.112022.12 後遺症として診断、または感じられた症状は次のうちどれですか。また、それぞれが持続、またはしていた期間はどれぐらいですか Q8-a EDについて症状を感じられた方 充分な硬さがない途中で萎えてしまうそもそも勃起しない男性器が縮小した気がするあてはまらない Q8-b もしあった場合、それが続いた期間 数日1週間1ヶ月3ヶ月6か月1年1年以上 Q9-a AGAについて症状を感じられた方 抜け毛が増えたボリュームが減った髪の毛が細くなったあてはまらない Q8-b もしあった場合、それが続いた期間 数日1週間1ヶ月3ヶ月6か月1年1年以上 Q10-a その他の症状を感じられた方 息苦しさ疲労感慢性的な痛み精神的な不調あてはまらない Q10-b もしあった場合、それが続いた期間 数日1週間1ヶ月3ヶ月6か月1年1年以上 お気づきの点 (もしあれば) ご協力ありがとうございました。ご回答いただいた方には、ご回答日から2日目以降のウエストクリニックへの来院時に診察券をご提示、ご回答の有無をこちらで確認します。確認がとれれば、お会計額が5000円以上の場合、1000円ごとに100円の割引が受けられます。（※ご注意：割引はご回答日後、3ヶ月以内の処方1回のみ。例：8月1日回答→11月1日までの来院で割引実施。コロナ・性病検索キットは対象外です）。ご回答の有無の確認が何らかの理由で間に合っていなかった場合、割引の適用が次々回になる場合がありますのでご了承下さい。2022/08/21時点で、このアンケートの実施は継続されていますが、回答の状況により予告なく終了する場合があります。*ご注意：このアンケート・割引適用は、新型コロナ感染症の後遺症と思われる症状を経験したとご自身で感じられた方のみを対象とします。（回答内容がない場合は割引が適用されません） ウエストクリニック
